ROA

INFORMACIÓN BÁSICA DEL REGISTRO DE ORGANIZACIONES AFROPERUANAS - ROA

Nombre de la Organización*:

Tipo de Organización*:

Otro:

Departamento*:

Provincia*:

Distrito*:

Datos de contacto de la organización

Domicilio*:

Email organizacional*:

Teléfono 1:

Teléfono 2:

Dirección web:

N° Inscripción en Registros Públicos:

RUC:

Miembros de la Organización (Mínimo uno)

Nombres:

Apellidos:

DNI:

Se autoidentifica Afrodescendiente

Agregar

Nombres	Apellidos	DNI	Afrodescendiente

Miembros permanentes que participan en: creación, diseño y ejecución (Mínimo tres)

Nombres:

Apellidos:

cargo:

Agregar

Nombres	Apellidos	Cargo

Información asociada a la organización:

Representante de la organización

Nombres*:

Tipo de documento*:

N° documento*:

Teléfono fijo:

Celular:

Email*:

Ocupación/profesión*:

Otro:

Información de tipo de actividad, la cual deberá ser sustentada a través de documentos, material gráfico y cualquier otro tipo de material que la organización considere pertinente, que deberá ser anexado a la presente ficha:

a) Perfil de la organización (visión, misión, objetivos)*:

b) Áreas temáticas*:

c) Zona, localidad, ámbito y región de desarrollo de actividades*:

d) Principales tipos de actividades*:

d) Fuentes de financiamiento (si tuvieran):

e) Proyectos o actividades realizados cronológicamente*:

**Datos Adjuntos* (Archivos PDF, tamaño máximo 5 MB)**

Se deberá adjuntar, en formato PDF, un resumen de las actividades realizadas durante los últimos doce (12) meses previos a la inscripción, de corresponder. Asimismo, incluir documentos, fotografías (con su respectiva descripción) y cualquier otra información pertinente como sustento del funcionamiento de la organización.

Adjuntar Máximo 5

Solicitante de la Inscripción en el ROA:

Nombre: